BAB I
PENDAHULUAN
Tekanan Normal Hidrosefalus (NPH) adalah kondisi neurologis yang biasanya mempengaruhi usia dewasa 55 dan lebih tua. Kondisi ini pertama kali dijelaskan pada 1960-an sebagai tiga serangkai gangguan gaya berjalan, demensia, dan inkontinensia kandung kemih. Ventrikel otak muncul membesar meskipun cerebrospinal fluid (CSF) tekanan tetap normal. Setelah didiagnosis dengan benar, perkembangan NPH dapat ditunda melalui implantasi operasi shunt, perangkat yang saluran CSF dari otak ke bagian lain dari tubuh di tempat yang dapat diserap.2
Saat ini penanganan NPH masih mejadi tatangan. Penanganan INPH yang berkembang saat ini dilakukan dengan 2 cara, yang pertama dengan pemasangan selang kedalam ventrikel untuk mengurangi penumpukan cairan di ventrikel otak (VP Shunt). Pemasangan ini dilakukan oleh dokter bedah saraf dan hanya membutuhkan waktu yang singkat. Cara yang kedua adalah dengan pemberian obat-obatan yang diharapkan bisa mengurangi produksi cairan otak serta meningkatkan pengeluaran cairan otak.3
Pada dasarnya terapi pilihan untuk INPH adalah pemasangan selang, tetapi tidak semua INPH berespon dengan pemasangan selang. Untuk itu diperlukan tes tambahan, tes ini untuk menjawab pertnyaan apakah INPH yang ada akan berespon bagus dengan pemasangan selang. Pemeriksaan yang pertama adalah dengan menggunakan MRI-ICP, ini merupakan pemeriksaan MRI khusus untuk mengetahui peningkatan tekanan dalam kepala (Intracranial Pressure). Dengan pemeriksaan ini jika ditemukan gambaran ICP yang normal dengan maka penderita INPH kemungkinan besar akan berespon bagus dengan pemberian obat-obatan. Pemeriksaan ini bukan merupakan pemeriksaan invasive dan tergolong sederhana cara pemeriksaannya, tetapi memerlukan pemeriksaan yang canggih, dan belum familiar di kalangan medis.3
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. Definisi
Hidrosefalus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan intrakranial yang meninggi, sehingga terdapat pelebaran ventrikel. Pelebaran ventrikuler ini akibat ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan serebrospinal. Hidrosefalus selalu bersifat sekunder, sebagai akibat penyakit atau kerusakan otak. Adanya kelainan-kelainan tersebut menyebabkan kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun.1
Normal pressure hydrocephalus adalah hidrosefalus tetapi tidak terjadi peningkatan tekanan di dalam kepala. Sebagian besar penyebabnya tidak diketahui (idiopatik) sehingga seringkali hidrosefalus jenis ini disebut sebagai Idiophatic Normal Pressure Hydrocephalus (INPH).4
2.1. Epidemiologi
Hanya beberapa studi epidemiologi pada INPH yang tersedia, sehingga kejadian dan prevalensi gangguan ini sulit untuk ditentukan. Insiden INPH telah dilaporkan antara 1,8 kasus per 100.000 individu dan 2,2 kasus per 1.000.000 orang. Telah dilaporkan bahwa antara 1,6% dan 5,4% dari pasien dengan demensia memiliki NPH.5
Insiden hidrosefalus tekanan normal (NPH) telah bervariasi dalam studi yang berbeda dari 2 sampai 20 per juta per tahun. Bila dikaitkan dengan etiologi diidentifikasi, NPH dapat terjadi pada semua kelompok umur. Sebagai perbandingan, NPH idiopatik paling sering terjadi pada orang dewasa di atas usia 60 tahun . Hal ini sama terjadi pada kedua jenis kelamin.5
2.2. Etiologi
Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran cairan serebrospinal (CSS) pada salah satu tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang subaraknoid. Akibat penyumbatan, terjadi dilatasi ruangan CSS diatasnya.
Hidrosefalus Tekanan Normal (NPH) adalah peningkatan cairan cerebrospinal (CSS) di otak yang mempengaruhi fungsi otak. Hidrosefalus tekanan normal (NPH) adalah suatu bentuk hidrosefalus, juga dikenal sebagai "air pada otak," yang berarti terlalu banyak cairan yang menekan pada otak. NPH dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya, atau mungkin disebabkan oleh kondisi apapun yang menghalangi aliran cairan serebrospinal (CSS). Berisi cairan bilik (ventrikel) dari otak memperbesar agar sesuai dengan peningkatan volume CSS. Mereka menekan dan merusak atau menghancurkan jaringan otak.
Seseorang bisa didiagnosa mengalami hidrosefalus tekanan normal jika ventrikel otaknya mengalami pembesaran, tetapi hanya sedikit atau tidak ada peningkatan tekanan dalam ventrikel. Biasanya dialami oleh pasien usia lanjut, dan sebagian besar disebabkan aliran CSS yang terganggu dan compliance otak yang tidak normal.
Pada dewasa dapat timbul “hidrosefalus tekanan normal” akibat dari :
a. Perdarahan subarachnoid
b. Meningitis,
c. Trauma kepala
d. Idiopathic.
Dengan trias gejala :
· Gangguan mental (dementia),
· Gangguan koordinasi (ataksia),
· Gangguan kencing (inkontinentia urin)
2.4. Anatomi6,7.
2.4.1. Sistem Ventrikel
Sistem ventrikel terdiri dari 2 buah ventrikel lateral, ventrikel III dan ventrikel IV. Ventrikel lateral terdapat di bagian dalam serebrum, masing-masing
ventrikel terdiri dari 5 bagian yaitu kornu anterior, kornu posterior, kornu inferior, badan dan atrium. Ventrikel III adalah suatu rongga sempit di garis tengah yang berbentuk corong unilokuler, letaknya di tengah kepala, ditengah korpus kalosum dan bagian korpus unilokuler ventrikel lateral, diatas sela tursica, kelenjar hipofisa dan otak tengah dan diantara hemisfer serebri, thalamus dan dinding hipothalanus. Disebelah anteropeoterior berhubungan dengan ventrikel IV melalui aquaductus sylvii. Ventrikel IV merupakan suatu rongga berbentuk kompleks, terletak di sebelah ventral serebrum dan dorsal dari pons dan medula oblongata.6
2.4.1. LIQUOR CEREBROSPINALIS (LCS)7
1. Fungsi
LCS memberikan dukungan mekanik pada otak dan bekerja seperti jaket pelindung dari air. Cairan ini mengontrol eksitabilitas otak dengan mengatur komposisi ion, membawa keluar metabolit-metabolit (otak tidak mempunyai pumbuluh limfe), dan memberikan beberapa perlindungan terhadap perubahan-perubahan tekanan (volume venosus volume cairan cerebrospinal).
2. Komposisi dan Volume
Cairan cerebrospinal jernih, tidak berwarna dan tidak berbau. Nilai normal rata-ratanya yang lebih penting diperlihatkan pada tabel 1.
CS terdapat dalam suatu system yang terdiri dari spatium liquor cerebrospinalis internum dan externum yang saling berhubungan. Hubungan antara keduanya melalui dua apertura lateral dari ventrikel keempat (foramen Luscka) dan apetura medial dari ventrikel keempat (foramen Magendie). Pada orang dewasa, volume cairan cerebrospinal total dalam seluruh rongga secara normal ± 150 ml; bagian internal (ventricular) dari system menjadi kira-kira setengah jumlah ini. Antara 400-500 ml cairan cerebrospinal diproduksi dan direabsorpsi setiap hari.7
3. Tekanan
Tekanan rata-rata cairan cerebrospinal yang normal adalah 70-180 mm air; perubahan yang berkala terjadi menyertai denyutan jantung dan pernapasan. Takanan meningkat bila terdapat peningkatan pada volume intracranial (misalnya, pada tumor), volume darah (pada perdarahan), atau volume cairan cerebrospinal (pada hydrocephalus) karena tengkorak dewasa merupakan suatu kotak yang kaku dari tulang yang tidak dapat menyesuaikan diri terhadap penambahan volume tanpa kenaikan tekanan.
LCS dihasilkan oleh pleksus choroideus dan mengalir dari ventriculus lateralis ke dalam ventriculus tertius, dan dari sini melalui aquaductus sylvii masuk ke ventriculus quartus. Di sana cairan ini memasuki spatium liquor cerebrospinalis externum melalui foramen lateralis dan medialis dari ventriculus quartus. Cairan meninggalkan system ventricular melalui apertura garis tengah dan lateral dari ventrikel keempat dan memasuki rongga subarachnoid. Dari sini cairan mungkin mengalir di atas konveksitas otak ke dalam rongga subarachnoid spinal. Sejumlah kecil direabsorpsi (melalui difusi) ke dalam pembuluh-pembuluh kecil di piamater atau dinding ventricular, dan sisanya berjalan melalui jonjot arachnoid ke dalam vena (dari sinus atau vena-vena) di berbagai daerah – kebanyakan di atas konveksitas superior. Tekanan cairan cerebrospinal minimum harus ada untuk mempertahankan reabsorpsi. Karena itu, terdapat suatu sirkulasi cairan cerebrospinal yang terus menerus di dalam dan sekitar otak dengan produksi dan reabsorpsi dalam keadaan yang seimbang. 7
Fungsi CSS:
1. CSS menyediakan keseimbangan dalam sistem saraf. Unsur-unsur pokok pada CSS berada dalam keseimbangan dengan cairan otak ekstraseluler, jadi mempertahankan lingkungan luar yang konstan terhadap sel-sel dalam sistem saraf.
2. CSS mengakibatkann otak dikelilingi cairan, mengurangi berat otak dalam tengkorak dan menyediakan bantalan mekanik, melindungi otak dari keadaan/trauma yang mengenai tulang tengkorak
3. CSS mengalirkan bahan-bahan yang tidak diperlukan dari otak, seperti CO2,laktat, dan ion Hidrogen. Hal ini penting karena otak hanya mempunyai sedikit sistem limfatik. Dan untuk memindahkan produk seperti darah, bakteri, materi purulen dan nekrotik lainnya yang akan diirigasi dan dikeluarkan melalui villi arakhnoid.
4. Bertindak sebagai saluran untuk transport intraserebral. Hormonhormon dari lobus posterior hipofise, hipothalamus, melatonin dari fineal dapat dikeluarkan ke CSS dan transportasi ke sisi lain melalui intraserebral.
5. Mempertahankan tekanan intrakranial. Dengan cara pengurangan CSS dengan mengalirkannya ke luar rongga tengkorak, baik dengan mempercepat pengalirannya melalui berbagai foramina, hingga mencapai sinus venosus, atau masuk ke dalam rongga subarachnoid lumbal yang mempunyai kemampuan mengembang sekitar 30%.6
2.5. Patofisiologi 4,7
Hambatan saluran sirkulasi LCS biasanya mengakibatkan dilatasi ventrikel di hulu (hydrocephalus), karena produksi cairan biasanya berlanjut terus walaupun terjadi obstruksi. Ada 2 jenis hidrocephalus: tidak berhubungan (non communicating) dan berhubungan (communicating).
Pada hydrocephalus yang tidak berhubungan (obstruksi), yang terjadi lebih sering daripada jenis yang lain, cairan cerebrospinal dari ventrikel tidak dapat mencapai rongga subarachnoid karena terdapat obstruksi pada salah satu atau kedua foramen interventricular, aquaductus cerebrum atau pada muara keluar dari ventrikel keempat. Hambatan pada setiap tempat ini dengan cepat menimbulkan dilatasi pada satu atau lebih ventrikel. Produksi cairan cerebrospinal terus berlanjut dan pada tahap obstruksi yang akut, mungkin terdapat aliran cerebrospinal transependim. Girus-girus memipih pada bagian dalam tengkorak. Jika tengkorak masih lentur, seperti pada kebanyakan anak di bawah usia 2 tahun, maka kepala dapat membesar.
Pada hydrocephalus yang berhubungan, obstruksi terjadi pada rongga subarachnoid dan dapat disebabkan oleh adanya darah atau nanah yang menghambat saluran-saluran arah balik atau akibat pembesaran kompartemen supratentorium yang menutup incisura tentorii. Jika tekanan intrakaranial meningkat akibat dari cairan cerebrospinal yang berlebihan (lebih banyak produksi cairan cerebrospinal), maka canalis centralis sumsum tulang belakang mengalami dilatasi. Pada beberapa penderita, rongga-rongga yang berisi cairan cerebrospinal dapat membesar secara seragam tanpa disertai peningkatan tekanan intracranial. Hidrocephalus dengan tekanan normal ini mungkin disebabkan oleh atrofi dari otak usia lanjut atau mempunyai sebab yang tidak jelas (suatu lesi atau trauma yang menyebabkan adanya darah di dalam rongga subarachnoid telah dipertimbangkan).7
Secara anatomi di kepala manusia terdapat satu ruangan di tengah otak yang disebut ventrikel. Ruangan ini terbagi atas 3 ruang dengan saluran penghubung antar ruangan. Ventrikel secara normal terisi cairan otak yang diproduksi di ventrikel kemudian mengalir dan diserap untuk mengatur fisiologis otak. Pada kondisi tertentu, misalkan pada sumbatan, aliran cairan otak ini terganggu dan menyebabkan penumpukan cairan di ventrikel. Pada anak-anak kompensasi penumpukan ini adalah pembesaran kepala karena pelekatan tulang kepala pada anak masih belum sempurna sehingga kepala dapat membesar. Pada orang dewasa penyatuan tulang kepala sudah sempurna sehingga pada akhirnya otak (terutama bagian yang berdekatan dengan ventrikel) akan terdesak oleh pembesaran ventrikel.4
Pada pasien NPH dimulai dengan penekanan oleh cairan otak ke ventrikel. Penekanan ke ventrikel otak akan diteruskan ke bagian otak lainnya dan akan menimbulkan gangguan yang beragam dan luas. Gangguan yang terjadi pada pasien dapat berupa gangguan tingkat kesadaran, penderita jadi sering tidur, penurunan kecepatan psikomotor, gangguan perhatian dan konsentrasi, gangguan pemikiran visospasial dan konstruktif, gangguan memori dan belajar, penurunan kemampuan berhitung, penurunan kemampuan membaca dan menulis, gangguan berpikir abstrak dan gangguan fungsi eksekutif lainnya. 4
2.6. Manifestasi Klinis
Hidrocephalus Bertekan Normal ( Normal Pressure Hidrocephalus )
Di tandai pembesaran sister basilar dan fentrikel disertai dengan kompresi jaringan serebral, dapat terjadi atrofi serebral. Tekanan intrakranial biasanya normal, gejala – gejala dan tanda – tanda lainnya meliputi ; dimentia, ataxic gait, incontinentia urine. Kelainan ini berhubungan dengan cedera kepala, hemmorhage serebral atau thrombosis, mengitis; pada beberapa kasus (Kelompok umur 60 – 70 tahun) ada kemingkinan ditemukan hubungan tersebut.
Di tandai pembesaran sister basilar dan fentrikel disertai dengan kompresi jaringan serebral, dapat terjadi atrofi serebral. Tekanan intrakranial biasanya normal, gejala – gejala dan tanda – tanda lainnya meliputi ; dimentia, ataxic gait, incontinentia urine. Kelainan ini berhubungan dengan cedera kepala, hemmorhage serebral atau thrombosis, mengitis; pada beberapa kasus (Kelompok umur 60 – 70 tahun) ada kemingkinan ditemukan hubungan tersebut.
2.6.1. Gejala
Gejala sering mulai perlahan-lahan. Awal gejala termasuk:
Gejala sering mulai perlahan-lahan. Awal gejala termasuk:
· Perubahan gaya berjalan, termasuk ketidakmampuan untuk mulai berjalan (gaya berjalan apraxia)
· Tiba-tiba jatuh
· Kelemahan kaki
2.6.2. Gejala bertambah ketika terjadi:
· Apatis
· Demensia
· Kesulitan menaruh perhatian
· Gangguan memori
· Kurang perilaku spontan
· Tidak memiliki suasana hati (datar)
· Gangguan berbicara
· Kencing atau inkontinensia usus
2.7. Diagnosis
2.8. Pemeriksaan
2.8.1. CT Scan9
Aksial nonenhanced computed tomography (CT) scan kepala pasien dengan hidrosefalus tekanan normal pada tingkat fosa kranial tengah.
Aksial nonenhanced analisis tomography (CT) yang dihitung pada ganglia basal pada pasien dengan hidrosefalus tekanan normal. Perhatikan ventrikel lateral menonjol, yang melebar tidak proporsional dibandingkan dengan pembesaran sulcal ringan.
Kepala CT analisis seorang pasien dengan tekanan normal hydrocephalus menunjukkan ventrikel melebar. Poin panah untuk sebuah tanduk depan bulat.
2.8.2. MRI9
Pada potongan Axial T2-tertimbang citra resonansi magnetik otak pada pasien dengan hidrosefalus tekanan normal. Perhatikan sistem ventrikel membesar, terutama atrium dari ventrikel lateral (V), yang keluar dari proporsi dengan atrofi sulcal.
T2-weighted MRI menunjukkan dilatasi ventrikel keluar dari proporsi atrofi sulcal pada pasien dengan hidrosefalus tekanan normal. panah menunjukkan aliran transependymal.
2.8.3. Lumbal Punksi:6
Pemeriksaan pungsi lumbal menggunakan prinsip pengeluaran cairan otak, dengan pengeluaran ini diharapkan penekanan pada ventrikel dan bagian otak lainnya jadi berkurang. Penilaian klinis, neuropsikologi kemudian dilakukan, jika ada kemajuan maka pasien ini kemungkinan akan berespon baik dengan pemasangan selang.6
· Indikasi Lumbal Punksi:
1. Untuk mengetahui tekanan dan mengambil sampel untuk pemeriksan sel, kimia dan bakteriologi
2. Untuk membantu pengobatan melalui spinal, pemberian antibiotika, anti tumor dan spinal anastesi
3. Untuk membantu diagnosa dengan penyuntikan udara pada pneumoencephalografi, dan zat kontras pada myelografi
· Kontra Indikasi Lumbal Punski:
1. Adanya peninggian tekanan intra kranial dengan tanda-tanda nyeri kepala, muntah dan papil edema
2. Penyakit kardiopulmonal yang berat
3. Ada infeksi lokal pada tempat Lumbal Punksi
· Persiapan Lumbal Punksi:
1. Periksa gula darah 15-30 menit sebelum dilakukan LP
2. Jelaskan prosedur pemeriksaan, bila perlu diminta persetujuan pasen/keluarga terutama pada LP dengan resiko tinggi
· Teknik Lumbal Punksi:
1. Pasien diletakkan pada pinggir tempat tidur, dalam posisi lateral decubitus dengan leher, punggung, pinggul dan tumit lemas. Boleh diberikan bantal tipis dibawah kepala atau lutut.
2. Tempat melakukan pungsi adalah pada kolumna vetebralis setinggi L 3-4, yaitu setinggi crista iliaca. Bila tidak berhasil dapat dicoba lagi intervertebrale ke atas atau ke bawah. Pada bayi dan anak setinggi intervertebrale L4-5
3. Bersihkan dengan yodium dan alkohol daerah yang akan dipungsi
4. Dapat diberikan anasthesi lokal lidocain HCL
5. Gunakan sarung tangan steril dan lakukan punksi, masukkan jarum tegak lurus dengan ujung jarum yang mirip menghadap ke atas. Bila telah dirasakan menembus jaringan meningen penusukan dihentikan, kemudian jarum diputar dengan bagian pinggir yang miring menghadap ke kepala.
6. Dilakukan pemeriksaan tekanan dengan manometer dan test Queckenstedt bila diperlukan. Kemudian ambil sampel untuk pemeriksaan jumlah danjenis sel, kadar gula, protein, kultur baktri dan sebagainya.6
· Komplikasi Lumbal Punksi
1. Sakit kepala Biasanya dirasakan segera sesudah lumbal punksi, ini timbul karena pengurangan cairan serebrospinal
2. Backache, biasanya di lokasi bekas punksi disebabkan spasme otot
3. Infeksi
4. Herniasi
5. Untrakranial subdural hematom
6. Hematom dengan penekanan pada radiks
7. Tumor epidermoid intraspinal
External Lumbal Drainage adalah pemeriksaan lain yang mempunyai prinsip sama dengan pungsi lumbal. Hanya saja pemeriksaan ini melakukan pengeluaran cairan sedikit demi sedikit tetapi kontinyu. Tes ini dilakukan dengan pemasangan alat khusus di punggung pasien dan dilakukan selama lima hari. Sebelum dan 5 hari setelah pemeriksaan dilakukan uji klinis, neurofisiologi serta neuropsikologis pasien. Kemudian hasil tes tersebut dibandingkan, jika terdapat kemajuan maka pasien tersebut merupakan kandidat yang baik untuk pemasangan selang (shunt).4
2.9. Penatalaksanaan
Saat ini penanganan INPH masih mejadi tatangan. Penanganan INPH yang berkembang saat ini dilakukan dengan 2 cara, yang pertama dengan pemasangan selang kedalam ventrikel untuk mengurangi penumpukan cairan di ventrikel otak (VP Shunt). Pemasangan ini dilakukan oleh dokter bedah saraf dan hanya membutuhkan waktu yang singkat. Cara yang kedua adalah dengan pemberian obat-obatan yang diharapkan bisa mengurangi produksi cairan otak serta meningkatkan pengeluaran cairan otak.3
2.9.1. Terapi medikamentosa
Ditujukan untuk membatasi evolusi hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau upaya meningkatkan resorpsinya.
Dapat dicoba pada pasien yang tidak gawat, terutama pada pusat pusat kesehatan dimana sarana bedah sarf tidak ada. Obat yang sering digunakan adalah:
1. Asetasolamid
Cara pemberian dan dosis; Per oral 2-3 x 125 mg/hari, dosis ini dapat ditingkatkan sampai maksimal 1.200 mg/hari
2. Furosemid
Cara pemberian dan dosis; Per oral, 1,2 mg/kgBB 1x/hari atau injeksi iv 0,6 mg/kgBB/hari Bila tidak ada perubahan setelah satu minggu pasien diprogramkan untuk operasi.
2.9.2. Terapi Operasi
Operasi biasanya langsung dikerjakan pada penderita hidrosefalus. Pada penderita gawat yang menunggu operasi biasanya diberikan : Mannitol per infus 0,5-2 g/kgBB/hari yang diberikan dalam jangka waktu 10-30 menit.
1. “Third Ventrikulostomi”/Ventrikel III
Lewat kraniotom, ventrikel III dibuka melalui daerah khiasma optikum, dengan bantuan endoskopi. Selanjutnya dibuat lubang sehingga CSS dari ventrikel III dapat mengalir keluar.
2. Operasi pintas/”Shunting”
Ada 2 macam :
Eksternal
CSS dialirkan dari ventrikel ke luar tubuh, dan bersifat hanya sementara. Misalnya: pungsi lumbal yang berulang-ulang untuk terapi hidrosefalus tekanan normal.
Internal
a. CSS dialirkan dari ventrikel ke dalam anggota tubuh lain.
~Ventrikulo-Sisternal, CSS dialirkan ke sisterna magna (Thor- Kjeldsen)
~Ventrikulo-Atrial, CSS dialirkan ke atrium kanan.
~Ventrikulo-Sinus, CSS dialirkan ke sinus sagitalis superior
~Ventrikulo-Bronkhial, CSS dialirkan ke Bronkhus
~Ventrikulo-Mediastinal, CSS dialirkan ke mediastinum
~Ventrikulo-Peritoneal, CSS dialirkan ke rongga peritoneum
b. “Lumbo Peritoneal Shunt”
CSS dialirkan dari Resessus Spinalis Lumbalis ke rongga peritoneum dengan operasi terbuka atau dengan jarum Touhy secara perkutan.
VP SHUNT
DAFTAR PUSTAKA
1. R.Sjamsuhidat, Wim de Jong, BUKU AJAR ILMU BEDAH edisi Revisi,Penerbit EGC, Jakarta 1997. (hal 1096-1098)
2. Research analyzes clinical connection of NPH to AD, Available at : http://www.news-medical.net/news/2010/ diakses 25 November 2010.
3. A. RisdiantoTerapi Normal Pressure Hydrocephalus, Available at : http://info-bedah-saraf.blogspot.com/2009/ diakses 25 November 2010.
No comments:
Post a Comment
untuk comments yang tidak memiliki tata keramah akan di hapus!